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Solicitud prestaciones especiales

Solicitud de prestaciones especiales
Convocatorias
Departamento Prestaciones Económicas
Mutua Cesma

Forma de presentación

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  • Formatos de documento permitidos: doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, rtf, sxw, abw, pdf, jpg, bmp, tiff, tif, odt, ods, odp, odi, dwg, zip

Si lo desea, puede realizar la presentación de su solicitud de forma presencial en las diferentes delegaciones de Mutua Cesma.

Composición de la solicitud

  • Otros datos del solicitante
    • En calidad de
    • En caso de seleccionar "Otros", especifíquelo a continuación
  • Delegación
    • Delegación para la que presenta la comunicación
  • 1. Datos personales
    • Nombre
    • Primer apellido
    • Segundo apellido
    • DNI/NIE/Pasaporte
    • Fecha nacimiento
    • Teléfono fijo
    • Teléfono móvil
    • Correo electrónico
    • Domicilio
    • Código Postal
    • Localidad
    • Provincia
    • Estado civil
  • 2. Datos de trabajo
    • Empresa
    • Nº código cuenta cotización (CCC)
    • Proceso
    • Fecha de baja
    • Situación actual del trabajador
    • En caso de "Incapacidad laboral", rellene el grado de incapacidad
    • En caso de "Incapacidad laboral", rellene la fecha de resolución
  • Beneficiario (solo en caso de fallecimiento)
    • Nombre
    • Primer apellido
    • Segundo apellido
    • DNI/NIE/Pasaporte
    • Teléfono
    • Domicilio
    • Parentesco
  • Datos de contacto
    • Nombre
    • Primer apellido
    • Segundo apellido
    • Teléfono
    • Domicilio
    • Localidad
    • Provincia
    • Código Postal
    • Correo electrónico
  • Ayuda solicitada y justificación de la situación de necesidad económica
    • Justificación
  • Datos económicos del lesionado
    • Salario (euros/año)
    • Pensión (euros/año)
    • Otros ingresos (euros/año)
    • ¿Ha percibido o percibirá otra indemnización por el accidente?
    • Si ha percibido o percibirá otra indemnización por el accidente, indique
    • Si ha percibido o percibirá otra indemnización por el accidente, indique el importe
  • Documentación
    • Fotocopia del DNI, pasaporte o NIE del lesionado y/o beneficiario
    • Última declaración IRPF lesionado
    • Última declaración IRPF de unidad familiar
    • Libro de familia
    • Presupuestos
    • Facturas o justificantes del gasto (tickets comida, transporte, etc.)
    • Otra documentación adicional
    • Indique la documentación adicional aportada
  • Datos bancarios
    • Titular de la cuenta
    • Nombre
    • Primer apellido
    • Segundo apellido
    • IBAN
  • Autorizaciones, declaraciones y consentimientos
    • AUTORIZO a Cesma MCSS nº 115, a conocer todos los datos para la resolución del expediente
    • DECLARO haber leído y ser conocedor de las cláusulas informativas que rigen el presente procedimiento y que se encuentran publicadas junto al mismo en el área de documentos.
    • DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud

Documentación

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