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Solicitud certificación médica sobre riesgo embarazo o lactancia natural

Solicitud certificación médica sobre riesgo embarazo o lactancia natural
Convocatorias
Departamento Prestaciones Económicas
Mutua Cesma

Forma de presentación

Iniciar la presentación telemática

  • Número máximo de documentos: sin límite.
  • Tamaño máximo por documento: sin límite.
  • Tamaño máximo del conjunto de documentos que componen la solicitud: sin límite.
  • Formatos de documento permitidos: doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, rtf, sxw, abw, pdf, jpg, bmp, tiff, tif, odt, ods, odp, odi, dwg, zip

Si lo desea, puede realizar la presentación de su solicitud de forma presencial en las diferentes delegaciones de Mutua Cesma.

Composición de la solicitud

  • Otros datos del solicitante
    • Número de la seguridad social
  • Delegación
    • Delegación para la que presenta la comunicación
  • Datos de la empresa
    • Nombre o razón de la empresa
    • Nº código cuenta cotización (CCC)
  • 1. Riesgo durante el embarazo
    • Se solicita el certificado médico sobre la necesidad de cambio de puesto de trabajo o de funciones compatibles con el estado de la solicitante por riesgo durante el embarazo
    • Semana de gestación a esta fecha
    • Fecha prevista de parto
    • ¿Es embarazo gemelar?
    • Describa como se ha procurado adaptar su puesto de trabajo a su actual estado
  • 2. Riesgo durante la lactancia natural
    • Se solicita el certificado médico sobre la necesidad de cambio de puesto de trabajo o de funciones compatibles con el estado de la solicitante por riesgo durante la lactancia natural
    • Fecha del parto
    • Fecha de finalización del permiso de maternidad
    • ¿Se ha optado por que el otro progenitor disfrute parte del permiso de maternidad? (Si se indica que sí, deberá consignarse la fecha en la que se extinguirá el permiso de maternidad cedido al progenitor)
    • Describa como se ha procurado adaptar su puesto de trabajo a su actual estado
  • 1. Procesos de IT en los seis meses anteriores
    • Procesos de IT en los seis meses anteriores
    • Baja
    • Alta
    • Relacionada con el embarazo
  • 2. Otros procesos de IT en los seis meses anteriores
    • Baja
    • Alta
    • Relacionada con el embarazo
  • Documentación
    • Fotocopia del DNI/NIE/Pasaporte
    • Informe médico del facultativo del servicio público de salud sobre embarazo o lactancia natural (en caso de imposibilidad de disponer del informe médico, adjuntar la fotocopia de la cartilla de embarazo)
    • Informe de riesgos emitido por la empresa
    • Evaluación de riesgos del puesto de trabajo
    • Otros
  • Autorizaciones, declaraciones y consentimientos
    • DECLARO haber leído y ser conocedor de las cláusulas informativas que rigen el presente procedimiento y que se encuentran publicadas junto al mismo en el área de documentos.
    • DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud
Para poder formular preguntas debe estar previamente registrado, o bien manifestar el interés mediante la inscripción de una solicitud

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